Poliklinik Pakar Marissa

Genap seminggu saya menulis tentang perkembangan terbaru Covid 19. Minggu lepas dan minggu minggu akan datang ini, saya agak sibuk sedikit kerana hendak menyiapkankan 3 buku terbaru yang akan diterbitkan tidak lama lagi iaitu:

1. Handbook bedside procedures, investigations and imaging
2. Symptoms based competencies, differential diagnosis and common chronic disease approach in Internal Medicine
3. Concise textbook of Internal Medicine, by Dr Nizam

Buku-buku ini lebih kepada pelajar perubatan yang memasuki fasa klinikal (Clinical years). Insya Allah saya akan mengeluarkan sebuah buku bertajuk Ensiklopedia 100 Penyakit di Malaysia apabila ketiga-tiga buku di atas siap diterbitkan.

Berbalik kepada Covid 19, boleh dikatakan kesemua negara telah memberikan ubat anti-malaria iaitu samada hydroxychloroquine (HCQ) atau chloroquine (CQ) ke atas pesakit Covid 19nya. Negara kita juga telah memasukkan HCQ di dalam garis panduan rawatan Covid 19 walaupun sebenarnya keberkesanan ubat ini masih lagi tidak dibuktikan oleh kajian klinikal (clinical trial)

Akhirnya, pada 7.5.2020, majalah perubatan NEJM telah mengeluarkan satu artikel mengenai keberkesanan HCQ melalui satu kajian pemerhatian (observational study) yang dilakukan di New York, Amerika Syarikat oleh Geleris et al. Sebanyak 1376 pesakit telah diteliti perkembangan mereka sejak hari pertama dimasukkan ke hospital disebabkan oleh Covid 19. Matlamatnya adalah untuk mengetahui keberkesanan HCQ dan seramai mana pesakit yang mati atau memerlukan bantuan pernafasan dikalangan pesakit yang menerima HCQ atau tidak.

Selepas mengikuti perkembangan setiap pesakit tersebut, sejumlah 58.9% daripada mereka telah menerima HCQ dalam masa 48 jam selepas kemasaukan ke hospital. Melalui kajian Multivariate regression analysis, mereka mendapati tiada perbezaaan diantara pesakit yang menerima HCQ dengan pesakit yang tidak menerima HCQ dari segi kematian dan yang memerlukan bantuan pernafasan. Kajian multivariate seterusnya mendapati pesakit berisiko tinggi adalah sebenarnya dikalangan orang tua, obese, mempunyai sejarah kencing manis, darah tinggi, sakit buah pinggang dan yang mempunyai inflammatory markers yang tinggi seperi CRP,D-Dimer dan cardiac marker.

Setelah mengambil kira kajian di atas, mereka menyarankan agar HCQ tidak disokong penggunaannya bagi pesakit Covid 19. HCQ hanya boleh diberikan untuk pesakit-pesakit yang bersetuju untuk menjadi subjek  dalam kajian klinikal trial bagi mengetahui keberkesanannya sahaja.

Diharap Kementerian Kesihatan Malaysia dapat juga mengeluarkan satu kajian penelitian (observational study) sama seperti yang dilakukan oleh professor-professor di New York bagi menentukan keberkesanan HCQ di Malaysia pula. Mungkin kajian kita berbeza dengan mereka kerana case fatality rate (kadar kematian) Covid 19 di Malaysia jauh lebih rendah dari USA sendiri sedangkan jika dibandingkan kelengkapan teknologi perubatan Malaysia dan USA sendiri seperti langit dan bumi. Mesti ada sesuatu rahsia di Malaysia yang boleh kita pelajari bagaimana negara kita dapat menangani covid 19 dengan lebih baik dari USA dan negara Eropah umumnya. Apakah faktor  Geology 40⁰ north latitude atau keberkatan dari Allah.

Dr Nizam

Senior consultant physician

Banyak kajian terbaru telah dikeluarkan untuk memahamkan lagi pathophysiology Covid 19 bagi menjawab kontroversi-kontoversi yang terjadi sebelum ini. Saya akan mengulas serba sedikit mengenainya.

Pertamanya mengenai kontoversi ubat RAAS inhibiors iaitu ACEI dan ARB, Pada 1 May 2020 yang lalu, majalah terkemuka perubatan iaitu New England Medical Journal telah menerbitkan tiga kajian berkenaaan RAAS inhibitor serentak. Kajian ini dilakukan di beberapa tempat di seluruh dunia. Menurut Mehna et al dalam kajiannya “Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid 19” yang dilakukan di 169 hospital di sekitar Asia, Eropah dah Amerika Utara mendapati tiada hubungan diantara Covid 19 dengan ubat RAAS inhibitor.

Begitu juga kajian oleh Macia et al di Lombardy, Italy dan Reynolds et al di Amerika Syarikat dalam dua artikel bertajuk “Renin-Angiotensin-Aldosterone system blocker and the risk of Covid 19” mendapati perkara yang sama. Cuma ketiga-tiga kajian tersebut adalah kajian dari jenis “prospective observation study”. Bukti yang terunggul di dalam perubatan iaitu dari kajian “Randomised clinical trial” masih lagi diperlukan untuk mengesahkan kajian pemerhatian ini.

Berbekalkan kajian di atas, pakar-pakar sedunia mencadangkan supaya pendekatan “Don’t stop and don’t start” iaitu jangan berhentikan ubat keatas pesakit-pesakit yg sedang mengambil RAAS inhibitor dan jangan memulakan ke atas pesakit-pesakit yg belum diberikan ubat RASS inhibitor buat masa ini walaupun ubat ini amat baik untuk pesakit-pesakit cardiovascular seperti darah tinggi, kencing manis dan sakit jantung.    

Keduanya, “peer review” yang dilakukan oleh Anthony et all, seorang professor dari Harvard University mengenai satu artikel dari professor He X et al dari China dalam artikelnya  “Covid 19 might be most transmissible in the presymptomatic period” yang diterbitkan dalam satu majalah perubatan di China menyatakan kemuncak jangkitan yang paling tinggi sebenarnya terjadi 2 hari sebelum seorang pesakit menunjukkan symptoms Covid 19. Ini akhirnya mengesahkan bahawa pesakit yang masih lagi tiada tanda-tanda (asymptomatic) boleh menjadi pembawa yang amat bahaya (super spreader).

Kesimpulannya, bagi pesakit-pesakit cardiovascular, gunakan kaedah don’t’ stop and don’t start; iaitu jika sudah mengambil ubat RAAS, jangan diberhentikan dan jika belum mengambil ubat RAAS untuk penyakitnya, jangan dimulakan. Keduanya, di harap kerajaan Malaysia dapat mencegah penularan wabakCovid 19 dikalangan rakyatnya dengan mewajibkan pemakaian mask bila berada di kawasan umum untuk mengelakkan jangkitan Covid 19 terjadi terutama dikalangan pembawa yang masih tidak mempunyai symptoms. Sekian, terima kasih.

Dr Nizam

Senior consultant physician

Selamat berpuasa kepada semua. Sempena bulan Ramadhan ini, saya ingin berkongsi satu artikel dari journal perubatan yang terkemuka dunia iaitu New England Medical Journal (NEJM) pada 26 December 2019 yang lalu tentang kebaikan berpuasa. Ini bermakna, pakar-pakar perubatan dunia telah mengiktiraf kebaikan-kebaikan bila seseorang berpuasa.

Berpuasa 2 kali seminggu sudah diketahui keberkesanannya oleh Pakar-pakar Perubatan di Amerika dan Eropah. Mereka memangilnya dengan panggilan “intermittent fasting 5:2 for 16 – 18 hours” atau puasa Isnin Khamis dari Subuh sampai Maghrib. Memang banyak kajian makmal dan juga kajian klinikal yang telah mereka lakukan sehingga kini.

Sedikit mengenai pathophysiology. Bila berpuasa, tenaga dalam bentuk kalori yang dimakan akan berkurangan. Ini menyebabkan badan akan menggunakan sumber tenaga yg tersedia ada di dalam sel badan sendiri iaitu “fatty acid and Ketone bodies”. Ini menyebabkan peningkatan ketone bodies yang ketara di aliran darah seseorang yang berpuasa.

Ketone body bukan sahaja diguna sebagai sumber tenaga, tetapi ia juga adalah adalah satu mediator atau “potent signalling molecules” yang dapat meransangkan enzim atau mediator lain seperti PGC-1α, fibroblast growth factor, NAD⁺, Sitrunis dan sebagainya. Ini akan meningkatkan metabolisma badan dan seterusnya mempercepatkan tindakan “DNA repair”, “protein quality control”, “mitochondrial biogenesis”, “down regulation of the inflammation” dan sebagainya. Seterusnya ia akan mempercepatkan kadar penyembuhan sel-sel seseorang yang berpuasa (cell repair).

Ketone body juga akan merangsang  “expression of gene for brain derivate neuropathic factor” yang akan memberi implikasi ke atas otak dan psychology seseorang. Hasilnya, di kalangan orang-orang tua yang mengamalkan berpuasa, daya ingatan, fungsi harian dan konsentrasi fikiran akan menjadi lebih baik. Risiko nyanyuk, terkena Alzheimer disease dan Parkinson disease berkurangan dengan ketaranya.

Bagi pesakit cardiovascular seperi darah tinggi, kencing manis dan sakit jantung pula, berpuasa akan menurunkan kandungan gula darah, mengurangkan kolesterol, menurunkan denyutan jantung dan tekanan darah dengan menaikkan parasympathetic tone. Insulin sensitivity juga akan menjadi lebih baik terutama bagi pesakit kencing manis dan seterusnya dose ubat kencing manis dapat dikurangkan.

Bagi pesakit asthma pula, berpuasa akan mengurangkan kekerapan terkena asthma terutama bagi pesakit yang gemuk. Berpuasa juga dapat “supress cancer cell and increase sensitivity towards chemotherapy and radiotherapy”. Pembedahan juga menjadi lebih cepat baik jika seseorang berpuasa beberapa minggu sebelum operation dilakukan.

Begitulah banyaknya kebaikan-kebaikan yang boleh didapati apabila seseorang berpuasa. Allah maha mengetahui apakah fitrah yang terbaik bagi hambanya termasuklah berpuasa. Bayangkanlah kalau berpuasa dua kali seminggu pun dah macam-macam kebaikan, inikan pula berpuasa sebulan Ramadhan. Akhir kata, semoga amalan berpuasa kita ini diredhoi Allah. Selamat berpuasa.

Dr Nizam

Senior consultant physician

To start or to stop

Today, I am going to talk about a controversy in COVID 19. If we look at the case mortality rate in Malaysia, 70% of the decease were patients with a history of hypertension, diabetes mellitus, and also heart failure. Those finding were very consistent with one study, which was done in China and published in The Lancet. The majority of those patients are on angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) and angiotensin receptor blocker (ARB) drugs because these drugs are the first-line medication for cardiovascular diseases. Base on the study, the author suggested stopping ACE inhibitors and also ARB to patients who are taking these drugs.

Both ACEI and ARB may interfere with the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and are called a RAAS inhibitor. RAAS is essential in cardiovascular regulation, where it controls the vasodilation, venodilation, and even the blood pressure. Examples of the ACEI drugs are Perindopril, Captopril, Enalapril, and Lisinopril, and the ARB drugs are such as Irbesartan, Candesartan, Valsartan, and Telmisartan.

A little on the physiology. Aldosterone is the end product of RAAS regulation. Aldosterone is a very potent vasoconstriction. It will increase the total peripheral resistance and increase the blood pressure. It also has natriuretic effect where it will increase the absorption of sodium in the kidneys. When sodium is absorbed, it will attract water to be incorporated together. As a result, it will increase the venous return and increase the cardiac output and increase the blood pressure. It is vital to maintain the blood pressure.

For a patient who has hypertension, by inhibiting the aldosterone, the effect will be vice versa; the blood pressure will be better. These drugs are also used in the management of diabetes mellitus, especially to reduce the diabetic proteinuria by dilating the efferent arterial in the nephron and reducing the intra-glomeruli hypertension. For congestive heart failure, these drugs have the action to reduce the preload and afterload effect.    

As I mentioned before, coronavirus enters the host cell by binding its S spike to the specific host receptor, which is called Angiotensin Converting Enzyme 2 (ACE2) receptor. The function of the ACE2 receptor is to activate the ACE 2 enzyme and later, to convert the Angiotensin II to angiotensin 1-7. Angiotensin 1-7 has a vital role in the regulation of the cardiovascular system. It acts as a neprilysin hormone, which can induce natriuresis and, therefore, reduce the afterload. It also has a potent vasodilator effect, which automatically able to reduce preload. It also has an anti-inflammatory property and even an anti-oxidant effect. Since it can reduce the preload and afterload, it is a superb hormone for the cardiovascular system.

Two very potent antihypertensive drugs, which are called RAAS blockers, will promote the above effect. At the same time, it also induced the up-regulation of the ACE2 receptor to enhance the effect. Because of superb action on the cardiovascular system, RAAS blockers have become the first-line treatment for patients with hypertension, diabetes mellitus, and also in heart failure, especially in developed countries.

Unfortunately, COVID 19 needs the ACE2 receptor to enter the host cell. As I mentioned before, since these drugs cause the up-regulation of the ACE2 receptor, patients who are on these drugs are more prone to get infected. If they got infected, most of them would have more severe disease with poorer prognosis. 

Based on the latest observation COVID 19 study in China, some authors suggest stopping taking RAAS blocker (ACEI or ARB drugs) during COVID 19 pandemic and change to other antihypertensive drugs. However, the College of Cardiology (America and Europe) disagree with the statement and suggest to continue those drugs instead of replacing it. Their reason is that the trial looking at the RAAS blocker in COVID 19 is only an observational study. To prove it, they need Class I study, which is a randomized control trial (RCT), to conclude.

Lastly, to be safe, I think for a patient who is on RAAS drugs for mild hypertension and mild diabetic nephropathy, it is acceptable to change these drugs to other antihypertensive Classes such as calcium channel blocker until the pandemic is over. Make sure to monitor the blood pressure strictly during this period. However, for those who are taking these drugs for heart failure, you should not stop this drug because the risk is overweight the benefit. Please discuss this with your doctor before changing those medications.

Dr Nizam

Senior consultant physician