Month: April 2020

Selamat berpuasa kepada semua. Sempena bulan Ramadhan ini, saya ingin berkongsi satu artikel dari journal perubatan yang terkemuka dunia iaitu New England Medical Journal (NEJM) pada 26 December 2019 yang lalu tentang kebaikan berpuasa. Ini bermakna, pakar-pakar perubatan dunia telah mengiktiraf kebaikan-kebaikan bila seseorang berpuasa.

Berpuasa 2 kali seminggu sudah diketahui keberkesanannya oleh Pakar-pakar Perubatan di Amerika dan Eropah. Mereka memangilnya dengan panggilan “intermittent fasting 5:2 for 16 – 18 hours” atau puasa Isnin Khamis dari Subuh sampai Maghrib. Memang banyak kajian makmal dan juga kajian klinikal yang telah mereka lakukan sehingga kini.

Sedikit mengenai pathophysiology. Bila berpuasa, tenaga dalam bentuk kalori yang dimakan akan berkurangan. Ini menyebabkan badan akan menggunakan sumber tenaga yg tersedia ada di dalam sel badan sendiri iaitu “fatty acid and Ketone bodies”. Ini menyebabkan peningkatan ketone bodies yang ketara di aliran darah seseorang yang berpuasa.

Ketone body bukan sahaja diguna sebagai sumber tenaga, tetapi ia juga adalah adalah satu mediator atau “potent signalling molecules” yang dapat meransangkan enzim atau mediator lain seperti PGC-1α, fibroblast growth factor, NAD⁺, Sitrunis dan sebagainya. Ini akan meningkatkan metabolisma badan dan seterusnya mempercepatkan tindakan “DNA repair”, “protein quality control”, “mitochondrial biogenesis”, “down regulation of the inflammation” dan sebagainya. Seterusnya ia akan mempercepatkan kadar penyembuhan sel-sel seseorang yang berpuasa (cell repair).

Ketone body juga akan merangsang  “expression of gene for brain derivate neuropathic factor” yang akan memberi implikasi ke atas otak dan psychology seseorang. Hasilnya, di kalangan orang-orang tua yang mengamalkan berpuasa, daya ingatan, fungsi harian dan konsentrasi fikiran akan menjadi lebih baik. Risiko nyanyuk, terkena Alzheimer disease dan Parkinson disease berkurangan dengan ketaranya.

Bagi pesakit cardiovascular seperi darah tinggi, kencing manis dan sakit jantung pula, berpuasa akan menurunkan kandungan gula darah, mengurangkan kolesterol, menurunkan denyutan jantung dan tekanan darah dengan menaikkan parasympathetic tone. Insulin sensitivity juga akan menjadi lebih baik terutama bagi pesakit kencing manis dan seterusnya dose ubat kencing manis dapat dikurangkan.

Bagi pesakit asthma pula, berpuasa akan mengurangkan kekerapan terkena asthma terutama bagi pesakit yang gemuk. Berpuasa juga dapat “supress cancer cell and increase sensitivity towards chemotherapy and radiotherapy”. Pembedahan juga menjadi lebih cepat baik jika seseorang berpuasa beberapa minggu sebelum operation dilakukan.

Begitulah banyaknya kebaikan-kebaikan yang boleh didapati apabila seseorang berpuasa. Allah maha mengetahui apakah fitrah yang terbaik bagi hambanya termasuklah berpuasa. Bayangkanlah kalau berpuasa dua kali seminggu pun dah macam-macam kebaikan, inikan pula berpuasa sebulan Ramadhan. Akhir kata, semoga amalan berpuasa kita ini diredhoi Allah. Selamat berpuasa.

Dr Nizam

Senior consultant physician

To start or to stop

Today, I am going to talk about a controversy in COVID 19. If we look at the case mortality rate in Malaysia, 70% of the decease were patients with a history of hypertension, diabetes mellitus, and also heart failure. Those finding were very consistent with one study, which was done in China and published in The Lancet. The majority of those patients are on angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) and angiotensin receptor blocker (ARB) drugs because these drugs are the first-line medication for cardiovascular diseases. Base on the study, the author suggested stopping ACE inhibitors and also ARB to patients who are taking these drugs.

Both ACEI and ARB may interfere with the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and are called a RAAS inhibitor. RAAS is essential in cardiovascular regulation, where it controls the vasodilation, venodilation, and even the blood pressure. Examples of the ACEI drugs are Perindopril, Captopril, Enalapril, and Lisinopril, and the ARB drugs are such as Irbesartan, Candesartan, Valsartan, and Telmisartan.

A little on the physiology. Aldosterone is the end product of RAAS regulation. Aldosterone is a very potent vasoconstriction. It will increase the total peripheral resistance and increase the blood pressure. It also has natriuretic effect where it will increase the absorption of sodium in the kidneys. When sodium is absorbed, it will attract water to be incorporated together. As a result, it will increase the venous return and increase the cardiac output and increase the blood pressure. It is vital to maintain the blood pressure.

For a patient who has hypertension, by inhibiting the aldosterone, the effect will be vice versa; the blood pressure will be better. These drugs are also used in the management of diabetes mellitus, especially to reduce the diabetic proteinuria by dilating the efferent arterial in the nephron and reducing the intra-glomeruli hypertension. For congestive heart failure, these drugs have the action to reduce the preload and afterload effect.    

As I mentioned before, coronavirus enters the host cell by binding its S spike to the specific host receptor, which is called Angiotensin Converting Enzyme 2 (ACE2) receptor. The function of the ACE2 receptor is to activate the ACE 2 enzyme and later, to convert the Angiotensin II to angiotensin 1-7. Angiotensin 1-7 has a vital role in the regulation of the cardiovascular system. It acts as a neprilysin hormone, which can induce natriuresis and, therefore, reduce the afterload. It also has a potent vasodilator effect, which automatically able to reduce preload. It also has an anti-inflammatory property and even an anti-oxidant effect. Since it can reduce the preload and afterload, it is a superb hormone for the cardiovascular system.

Two very potent antihypertensive drugs, which are called RAAS blockers, will promote the above effect. At the same time, it also induced the up-regulation of the ACE2 receptor to enhance the effect. Because of superb action on the cardiovascular system, RAAS blockers have become the first-line treatment for patients with hypertension, diabetes mellitus, and also in heart failure, especially in developed countries.

Unfortunately, COVID 19 needs the ACE2 receptor to enter the host cell. As I mentioned before, since these drugs cause the up-regulation of the ACE2 receptor, patients who are on these drugs are more prone to get infected. If they got infected, most of them would have more severe disease with poorer prognosis. 

Based on the latest observation COVID 19 study in China, some authors suggest stopping taking RAAS blocker (ACEI or ARB drugs) during COVID 19 pandemic and change to other antihypertensive drugs. However, the College of Cardiology (America and Europe) disagree with the statement and suggest to continue those drugs instead of replacing it. Their reason is that the trial looking at the RAAS blocker in COVID 19 is only an observational study. To prove it, they need Class I study, which is a randomized control trial (RCT), to conclude.

Lastly, to be safe, I think for a patient who is on RAAS drugs for mild hypertension and mild diabetic nephropathy, it is acceptable to change these drugs to other antihypertensive Classes such as calcium channel blocker until the pandemic is over. Make sure to monitor the blood pressure strictly during this period. However, for those who are taking these drugs for heart failure, you should not stop this drug because the risk is overweight the benefit. Please discuss this with your doctor before changing those medications.

Dr Nizam

Senior consultant physician

Remdesivir – satu harapan baru

Beberapa kajian telah dilakukan untuk menentukan apakah ubat yang paling sesuai digunakan untuk Covid 19. Antara ubat yang digunakan adalah ubat anti-malaria seperti chloroquine and hydroxychloroquine. Kajian di dalam makmal (In-Vitro) terhadap ubat ini memang menggalakkan tetapi untuk mengetahui keberkesanan sebenarnya, ubat-ubat ini mestilah melalui kajian klinikal ke atas pesakit Covid 19 yang sebenar. Cuma sehingga kini, hanya terdapat kajian-kajian kecil mengenai keberkesanan ubat anti-malaria ke atas pesakit Covid 19 secara klinikal. Keputusannya juga berbeza-beza dimana ada yang mengatakan ianya berkesan dan juga ada yang mengatakan sebaliknya. Majalah-majalah perubatan yang diperakui dunia seperti, New England Medical Journal (NEJM), The Lancet, British Medical Journal (BMJ), JAMA dan sebagainya masih lagi membisu tentang keberkesanannya.

Walau bagaimanapun, hari ini 11 April 2020, satu keputusan kajian preliminary telah di dikeluarkan oleh pakar perubatan dan telah diterbitkan di dalam journal perubatan NEJM. Ianya berkenaan ubat Remdesivir dalam perawatan Covid 19. Remdesivir adalah satu ubat anti viral yang dikenali sebagai nucleotide analog prodrug. Bahasa mudahnya, ubat ini seakan akan sama dengan salah satu nucleotid dalam pembentukan DNA iaitu Adenosine. Jadi, ianya dikenali sebagai Adenosine analog. Prinsipnya mudah, sepatutnya bila virus memasuki cell pesakit, virus ini akan mencari Adenosine badan pesakit untuk pemanjangan dan seterusnya untuk membentuk virus baru. Tetapi jika virus tersebut terpilih adenosine yang palsu iaitu ubat remdesivir, ia seterusnya merencatkan pemanjangan virus tersebut dan pembentukan virus baru akan terhenti. Pesakit akan sembuh dari jangkitan penyakit tersebut.

Kajian mengenai Remdesivir telah dilakukan ke atas 53 pesakit Covid 19 di seluruh dunia, 22 orang dari negara USA, 22 orang di Eropah dan Kanada dan selebihnya di Jepun. Pesakit Covid yang dipilih adalah dikalangan yang teruk dimana mereka memerlukan Oksigen (SPO2 < 94%). Mereka diberikan ubat remdisivir secara suntikan intravena 200 mg pada hari pertama dan 100 mg pada hari berikutnya sehingga 10 hari. Pesakit-pesakit ini kemudiannya dilakukan follow-up berkala sehingga 18 hari untuk mengetahui kesan samping dari ubat tersebut.

Keputusannya agak menggalakkan. 68% tidak lagi memerlukan oksigen, dan kadar kematian diturunkan kepada 13% sahaja dikalangan pesakit yang memerlukan Oksigen, jika dibandingkan dengasn 22% jika tidak diberi apa-apa ubat ataupun diberi ubat Kaletra (daripada kajian yang terdahulu). Kajian statistic menggunakan Kaplan Meier analysis mendapati “hazard ratio” menjadi hanya 0.29 dengan 95% “Confident interval” dikalangan pesakit berumur 50 tahun kebawah berbanding berumur 70 tahun ke atas. Cuma kelemahan kajian ini adalah sample size terlalu kecil dan mereka tidak mengukur “viral load” setiap pesakit sebelum, semasa dan selepas ubat ini diberi.

Alhamdulillah. Akhirnya ada juga cahaya di hujung terowong. Mudah mudahan ubat Remdesivir dapat membantu dalam menangani wabak Covid 19 ini. Kajian yang lebih besar sedang dijalankan untuk mengetahui kesannya dengan lebih lanjut. Diharap pihak KKM dapat menyediakan ubat ini secepat mungkin kepada para pesakit Covid 19 kita.

Sekian dahulu dari saya.  Sehingga berjumpa lagi.

Dr Nizam

Senior consultant physician

Berpijak di bumi nyata

Perintah Kawalan Keselamatan yang dijalankan di Malaysia dikatakan berjaya mengurangkan jumlah pesakit Covid 19 di Malaysia. Dari satu segi, ianya bermanafaat tetapi pada masa yang sama, ekonomi Malaysia terjejas teruk sehinggakan kerajaan terpaksa membelanjakan sehingga RM 260 Billion untuk menampung kejatuhan ekonomi bagi tempoh 4 minggu tersebut sahaja. Ini baru 4 minggu PKP dijalankan. Ekonomi Malaysia dikatakan akan pulih sepenuhnya hanya dalam jangkamasa 6 bulan selepas itu, itupun jika penyakit Covid 19 dapat diatasi di peringkat global.

Kerajaan Malaysia perlulah berpijak di bumi nyata. Kita perlu menerima hakikat bahawa negara kita Malaysia bukanlah sebuah negara yang kaya raya dimana kerajaan mampu untuk menampung setiap rakyat walaupun mereka tidak bekerja. Terlalu banyak akibatanya akan ditanggung termasuklah pemotongan dan perberhentian pekerja, syarikat-syarikat yang tewas dan kerajaan sendiri terkesan dengan putusnya punca pendapatan. Nak tak nak, selepas 14.4.2020, perintah PKP hendaklah ditamatkan dengan perbagai langkah secara berhati-hati.

Jika diperhatikan, negara-negara yang teruk dilanda wabak Covid 19 ini adalah negara-negara yang berada di garisan Latitude 40⁰ Utara seperti China, Spain, Itali, US, Iran, Korea, Jepun, Turkey, France dan kebanyakkan negara-negara Eropah. Betul !!! Negara-negara lain termasuk Malaysia juga terkena wabak Covid 19 ini tetapi tidaklah seteruk negara di garisan Latitude 40⁰ Utara. Kalau dibandingkan kemudahan perubatan negara Eropah dan US dengan Malaysia, seperti langit dan bumi tetapi Alhamdulillah kes kita tidaklah seteruk mereka. Kita mungkin lebih bernasib baik sahaja disebabkan kedudukan geografi kita, tapi apa salahnya kita mengambl kesempatan dengannya dengan menamatkan PKP tersebut bersama dengan beberapa langkah keselamatan.  

Antara langkah-langkah yang perlu diambil kerajaan adalah seperti:

1. Mewajibkan seluruh rakyat Malaysia memakai topeng muka sebagai penghalang pertama (first line barrier). CDC Amerika juga mencadangakan setiap rakyat mereka memakai masks dimasa wabak ini. Ianya bukan sahaja dapat menghindari pesakit yang terkena Covid 19 menjangkiti orang berdekatannya secara tidak sedar tetapi juga dapat mengurangkan titisan kuman di udara dari menjangkiti seseorang. Paling baik adalah topeng muka N95 ataupun 3 ply surgical masks. Diharap kerajaan dapat menyediakan topeng-topeng muka ini secara percuma kepada setiap rakyat.
2. Teruskan penjarakkan sosial yang di amalkan. Ini termasuklah penutupan sekolah-sekolah dan university sehingga wabak Covid 19 benar benar terkawal. Penutupan panggung wayang, restoran hanya dibenarkan “take away sahaja”, Gedung supermarket menghadkan kemasukan pelanggan pada setiap masa, sembahyang berjemaah termasuklah sembahyang Jumaat dilakukan secara sendiri dahulu, tiada majlis keramaian atau perkahwinan, pasar tani dan pasar malam tidak dibenarkan beroperasi dan mesyuarat dijalankan secara atas talian sahaja (video conferencing). 
3. PKP hanya diteruskan pada kawasan-kawasan merah sahaja untuk membendung wabak Covid dari merebak dari kluster tersebut. PKP juga dikenakan kepada warga tua yang berumur 65 tahun dan ke atas serta kanak kanak yang berumur 12 tahun dan kebawah dimana risiko dijangkiti amat tinggi.
4. Teruskan perintah kuarantin ke atas setiap warga yang baru pulang dari luar negara sehingga 10 hari. Kuarantin 10 hari juga terpakai kepada PUI (person under investigation) bagi mengelakkan pesakit asymptomatic menjangkiti orang lain. Memadai 10 hari kuarantin dicadangkan berdasarkan kajian terbaru yang dikeluarkan oleh journal perubatan The Lancet seperti yang saya ceritakan dahulu.
5. Mewujudkan “one stop fever clinic” dimana setiap pesakit yang demam, batuk dan sakit tekak akan terus ke klinik tersebut dimana ujian saringan Covid 19 dapat dilakukan dengan segera dan pesakit akan diletakkan sebagai PUI sehingga keputusan makmal diperolehi. Jika keputusan negative, barulah pesakit itu boleh berjumpa dengan doktor biasa dengan membawa surat akuan Covid 19 negative. Ianya bukan sahaja dapat menghindari pesakit menjangkiti orang lain jika terus pergi ke klinik biasa, tetapi pengawasan dan pengasingan dapat dilakukan dengan cepat dan tepat.
6. Bagi petugas-petugas frontline pula, diharap meraka dapat diuji dengan Covid 19 antibody (IgG) kerana bayak kajian mengatakan jika seseorang telah mempunyai antibody di dalam darahnya, kebarangkalian beliau untuk mendapat penyakit yang sama adalah kurang. Petugas-petugas yang telah mempunyai antibody ini bolehlah diletakkan dibahagian hadapan menggantikan petugas yang masih tidak mempunyai Covid 19 antibody. Diharap ini dapat mengurangkan risiko petugas kesihatan dijangkiti Covid 19. Sekali lagi perlu diingatkan, ujian antibody IgG bukannya hendak mengesahkan seseorang mendapat Covid 19 tetapi lebih kepada surveillance yang seseorang telah immune dari dijangkiti Covid 19.

Banyak lagi cadangan yang boleh kita utarakan dan terserahlah kepada  pihak kerajaan untuk meneliti dan seterusnya mengikuti cadangan yang diberikan tersebut. Insya Allah, dengan perancangan yang teliti, PKP dapat ditamatkan, perniagaan dapat beroperasi seperti biasa dan ekonomi Malaysia akan lebih kukuh.

Dr Nizam

Senior Consultant Physician