Month: March 2019

Apakah itu ‘Evidence based medicine’

Setiap doktor akan cuba memastikan setiap pesakitnya mendapat rawatan yang terbaik. Untuk itu, peraturan yang biasa diguna pakai oleh para doktor bagi mengenal pasti dan seterusnya merawat sesuatu penyakit adalah melalui kaedah berikut: 

1. Soal jawab sejarah pesakit (history taking) 

2. Pemeriksaan fizikal (physical examination) 

3. Diagnosis dan differential diagnosis 

4. Kajian makmal yang dilakukan (lab investigations) 

5. Rawatan (management)

 Kaedah soal jawab sejarah pesakit (history taking) dan pemeriksaan fizikal adalah bertujuan untuk mengenal pasti gejala (symptom) dan tanda-tanda (sign) ditubuh badan pesakit. Saya akan menggunakan Bahasa Melayu untuk menerangkan sign dan symptom sesuatu penyakit. Buat pengetahuan anda, kebanyakan nama bagi sign dan symptom klinikal adalah dipinjam dari bahasa Latin. 

Kesemua sign dan symptom yang diperolehi dari history taking dan physical examination akan diolah dan seterusnya, beberapa penyakit yang berkemungkinan akan disenarai pendekkan. Ini dikenali sebagai differential diagnosis. Penyakit yang paling berkemungkinan akan diletakkan paling atas (priority) di dalam senarai tersebut dan dikenali sebagai provisional diagnosis untuk memudahkan rawatan. 

Untuk memastikan diagnosis yang dibuat adalah tepat, beberapa ujian makmal akan dilakukan. Pada masa yang sama, ianya juga dilakukan bagi memastikan bahawa penyakit-penyakit yang hampir menyamai diagnosis telah diketepikan. Ini lebih dikenali sebagai “to rule out the differential diagnosis”. 

Kalau diperhatikan, terdapat seribu satu ujian makmal yang boleh dilakukan untuk mendapatkan diagnosis yang tepat bagi setiap penyakit dan juga untuk menolak differential diagnosis. Secara umumnya, ujian-ujian makmal yang dilakukan adalah mengikut keutamaan dan akan dimulakan dengan ujian yang murah dan tidak merbahaya kepada pesakit (non-invasive procedure) seperti pengambilan beberapa sampel darah, sampel urine, sampel najis dan sampel kahak. Jika terdapat keperluan tambahan, barulah ujian pengimbasan dilakukan seperti X Ray, ultrasound dan seterusnya kepada CT Scan (Computer tomography scan) atau MRI (Magnetic resonance imaging). Ianya kerana ujian-ujian ini lebih mahal dan sesetengah ujian yang menggunakan sinaran radiasai X (X -ray) pula boleh merosakkan sel-sel pesakit jika dilakukan terlalu kerap dan berkali-kali. 

Jika terdapat keperluan tambahan, ujian-ujian yang lebih merbahaya dan perlu akan dilakukan dan dikenali sebagai invasive procedure. Contoh-contoh invasive procedure adalah seperti pengambilan sampel tisu hati atau tisu buah pinggang dimana pembedahan kecil perlu dilakukan dan ianya amat berisiko kepada pendarahan dalaman. Contoh seterusnya, ujian teropong ke dalam perut (OGDS), paru-paru (bronchoscopy) dan usus (colonoscopy) juga akan dilakukan walaupun mungkin terjadinya komplikasi seperti luka semasa melakukan prosedur tersebut. Semua ini dilakukan untuk mendapatkan diagnosis yang tepat supaya rawatan yang terbaik dapat diberikan. 

Selepas kesemua maklumat daripada sejarah pesakit, tanda-tanda di tubuh dan juga ujian makmal dikumpulkan dan dikenalpasti, pesakit akan disahkan mengidap sesuatu jenis penyakit. Ini dinamakan final diagnosis. Penyakit tersebut akan dirawat mengikut protokol-protokol yang dikeluarkan oleh persatuan-persatuan kesihatan seluruh dunia. Sesetengah protokol ada disediakan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia dan dinamakan Malaysia guidelines. Manakala penyakitpenyakit yang jarang terdapat di Malaysia, protokol untuk merawatnya boleh didapati dari kebanyakan journal medical di luar negara. 

Bagi perawatan pula, pendekatan rawatan menyeluruh untuk merawat setiap penyakit amatlah digalakkan. Ianya bermaksud merawat setiap pesakit megggunakan ketiga-tiga komponen utama iaitu:

 1. Non-pharmacological approach (diet & aktiviti harian yang sihat) 

2. Pharmacology (dengan ubat-ubatan) 

3. Psychology (secara rohaniah) 

Sebagai contoh, seorang pesakit darah tinggi, sebelum mengambil ubatubatan, beliau perlulah menukarkan aktiviti harian dan diet pemakanan beliau kepada sesuatu yang lebih sihat dan seimbang. Pada masa yang sama, beliau perlulah juga mengambil ubat-ubatan yang disyorkan oleh doktor peribadinya. Disamping itu juga, dorongan dari orang tersayang seperti isteri dapat membantu mempercepatkan lagi proses penyembuhan sesuatu penyakit. Inilah yang dimaksudkan dengan pendekatan menyeluruh merangkumi ketiga-tiga komponen yang dimaksudkan di atas.

Evidence based medicine & clinical trial 

Untuk pengetahuan anda, Evidence based Medicine adalah kaedah yang diguna pakai oleh setiap doktor di seluruh dunia bagi menentukan ubat apakah yang terbaik untuk setiap penyakit. Ini menjadikan rawatan yang diberikan oleh doktor di Malaysia sama standardnya dengan rawatan yang diberikan di negara lain terutamanya di negara maju. Mungkin ramai dikalangan kita yang tidak mengetahui dan menyedarinya. 

Izinkan saya menceritakan apakah itu evidence based medicine secara ringkas. Sebagai contohnya, apabila kita hendak menguji satu ubat baru untuk sesuatu penyakit, ubat tersebut mestilah melalui satu fasa ujian klinikal yang dinamakan clinical trial. Pada mulanya, beberapa orang pesakit akan dipilih dan didapatkan persetujuan untuk mengikuti kajian klinikal tersebut. Para pesakit kemudiannya dipecahkan kepada dua kumpulan. Kumpulan yang pertama akan diberikan ubat yang hendak diuji manakala kumpulan yang kedua pula akan diberi ubat palsu atau dikenali sebagai placebo. Biasanya sesuatu ujian klinikal trial akan memakan masa selama beberapa tahun dan melibatkan beberapa ribu peserta. Kedua-dua kumpulan juga tidak mengetahui samada mereka diberikan ubat sebenar atau diberikan placebo.

 Clinical trial 

1. Kumpulan pertama – diberikan ubat yang dikehendaki 

2. Kumpulan dua – diberikan placebo 

Kedua-dua kumpulan akan dimonitor perkembangannya setiap hari dan seterusnya dari minggu ke bulan sehingga ujian tersebut tamat mengikut protocol yang ditetapkan. Biasanya ia mengambil masa selama beberapa tahun. Di akhir ujikaji tersebut, perbandingan akan dibuat berdasarkan keputusan yang didapati dari kedua-dua kumpulan dan diuji menggunakan kaedah statistik, bagi menjawab adakah ubat tersebut mencapai matlamat asalnya dan juga adakah apa-apa kesan samping yang memudaratkan boleh berlaku dengan pengambilan ubat tersebut. 

Jika ujian klinikal tersebut terbukti berkesan merawat sesuatu penyakit, kajian tersebut akan dilaporkan di dalam majalah journal kesihatan samada di dalam atau di luar negara. Antara journal kesihatan yang menjadi rujukan doktor-doktor sedunia adalah seperti New England Medical Journal dan The Lancet. Ubat tersebut kemudiannya akan dipatentkan dan akan diguna pakai oleh doktor-doktor di seluruh dunia. Hasilnya, pengeluar ubat tersebut akan mendapat keuntungan yang berlipat kali ganda hingga ada kalanya mencecah berbilion ringgit. Tetapi jika hasil kajian tersebut menunjukkan sebaliknya, pengeluar ubat tersebut terpaksa menanggung kerugian yang amat besar kerana setiap ubat yang hendak diuji selalunya mengambil masa yang lama dan perlu mengeluarkan modal sehingga berjuta-juta ringgit. Inilah yang dinamakan Evidence based medicine. 

Apa yang membezakan buku ini dengan buku kesihatan yang lain, saya akan memberikan apakah ubat-ubatan yang terbaik untuk sesuatu penyakit termasuk nama ubat dan dosnya sekali mengikut perkembangan perubatan terkini.